PERSONAL DETAILS
個人情報 |
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Family Name(姓）※
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例: Yamada |
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Given name(名）※
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例: Toshiko |
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Date Of Birth(生年月日）
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例: dd/mm/yyyy 16/04/1990 |
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E-mail ※(メールアドレス）
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Address in Home Country(住所）※
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例: 3-45-1-101 Sendagaya |
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Telephone:(電話）※
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Male/Female（男性/女性）
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Nationality(国籍）※
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例（日本国籍の場合): Japan |
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Passport No(パスポートNo.）※
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Address in New Zealand
（NZでの滞在先住所）
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Telephone:（電話）
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Mobile Phone（携帯No.）
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Emergency Contact:(緊急連絡先）
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COURSE DETAILS
コース内容 |
| City Campus（市内キャンパス） |
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大学で英語科目を選択しましたか。
Did you study English at University?
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hours per week
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週におよそ 時間 か月間 |
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Did you take any international test?
英語検定試験を受けたことはありますか。
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Test 検定
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Result 結果
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Did you study overseas (incl NZ) before?
NZを含め、これまで留学経験はありますか。
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hours per week(NZ)
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months(NZ)
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Final Level
最終英語能力 |
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Start Date
入学日
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/ / dd/mm/yyyy 10/01/2010 |
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Finish Date
終了日
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/ / |
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Number of Weeks
合計週
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週 |
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Amount Due $
合計費用
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Date Received
受理日
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/ / |
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Do you require a homestay?
ホームステイは希望されますか。
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If Yes how many weeks?
「はい」の場合希望期間は
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Do you smoke?
喫煙されますか？
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With Pets?
ペットは？
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With children?
子供は？
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Do you have any health problems that we should know about?
健康上不安・心配な点はありますか。
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Do you require Airport transfer?
空港出迎えサービスはご利用になりますか。
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If Yes Flight No.
YESの場合
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Flight No. |
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Arrival Date
到着日
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/ / |
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Arrival Time
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時 |
Do you have travel & medical insurance (student visa holder must have)?
学生ビザ取得者には必須である保険に入られていますか。 |
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「いいえ」の場合当校が手配します。
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How many weeks? Weeks from to
希望期間： 年 月 日より 週間 |
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Signature(署名）※
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DECLARATION
宣誓書
The above information is accurate and true. In addition I have read, understand
and accept the conditions of enrolment on the reverse side of this form.
上記内容に虚偽はありません。また、約款に記載されている入学条件を熟読し、理解し、受諾しました。
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date ※
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/ / |
Parent or Guardian to sign if the student is under 18 years old
申請者が18歳未満の場合、保護者が署名のこと
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